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【講習会毎月開催】終末期・緩和ケアを専門とする作業療法士のブログ~死について、もっと前へ…~

終末期・緩和ケア分野で働いている作業療法士の藤田と申します。日々の臨床で感じること、思ったこと今までの経験などを書き記していきたいと思います。終末期リハビリはまだまだ始まったばかりの分野です、意見交換できれば幸いです。

終末期におけるリハビリテーション③~身体機能の再認識~

こんにちは、終末期作業療法士の藤田です

 

終末期・緩和ケア分野におけるリハビリテーションの役割

今回は身体機能の再認識について

 

自己分析から得られるもの

前回の「自己分析」と重複する部分があります

医療者の介入ですべてではないにしても自己分析が進むと患者様にとってさまざまなものが見えてきます。

その中でもっともよく見えるものは「自身の身体機能」になります。

終末期・緩和ケアにおいてリハビリテーションでは身体機能の再認識の一助となる様介入しています。

 

再認識とは

感謝様が漠然とした目標に対して、実際どうしていけばよいのかを考えるための物差しです。

分かりやすく言えば「できるか・できないか」の判断を患者様本人に行っていただき、そのうえで今後の自分の生き方について選択していくことです

具体的なできることのラインが見つかることで、現状についての認識がクリアになり、漠然とした目標に対しても見通しが広がります。

殆どの方が望むのは「家に帰りたい」ですが、現状を再認識することで「どうすれば帰れるのか?」と患者様ご本人が考えるようになり、生活の主体性が再度生まれます。

再認識とは患者様が「人生の決定権を再び取り戻す」第一歩であるともいえます。

 

人生の決定権主導権についてはコチラの記事をご参照ください

 

kanwakea-fujita.hatenablog.com

 

再認識の落とし穴

自己分析と同様「誘導しないこと」が最も重要です。

医療者にとっての「できない・できる」と患者様にとっての「できない・できること」は別物である(別の次元であるもの)という認識を医療者は常に持たねばなりません。

「歩けましたね・動きましたね」と伝えていくことは大切ですが、その構造が

「患者様に良くなってもらいたいという思いが強い医療者自身が安心するため」の声掛けとなることもしばしばあります。

 

医療者のエゴで全てを再認識させるものではない

患者様にとっての「知りたい事・知りたくないこと」はそれぞれ個々に違いますのでご本人の言葉やDrからのICがどのレベルで行われているのかは事前に知る必要があります。

しかし、医療者が留意することは「落ち込ませないこと」ではなく「どのような情報を希望されるか」の目線になります。

医療者側の推測ではなく「患者様ご自身の言葉」が最も重要になります。

 

落ち込ませるのは悪いことではない

身体機能の低下を実感することで患者様が傷ついてしまい生活意欲が減退してしまうのではないか?というご意見をいただくこともあります。

そして落ち込まれた方にも多くお会いしてきました。しかしご本人が選択し、バッドニュースが伝えられ、落ち込むということは決して悪いことではありません。本人の望む範囲であればきちんと「落ち込む権利」を保証することも大切になります。

 

そして一番重要なことはそう言った事柄で傷つくのは患者様ではなく医療者です。

 

医療者の傷つき

先ほど、「患者様に良くなってもらいたいという思いが強い医療者自身が安心するため」と書きました。

逆に言えば患者様の気持ちに関わらず「医療者目線でできないこと」が多くなってしまうと医療者の傷つきやバーンアウトが起こります。

終末期医療に携わる医療者の悲嘆でよく聞くのはやはり「自分では何もできなかった」という「医療者としての信念が揺らぐこと」であると感じます。

その部分に対して「強い心を持とう」等の声掛けがどれくらいの意味を持つのかは私には分かりませんし、私は言えません。

患者様がショックを受けるからという理由で告知であったり再認識に抵抗を抱くのは実は患者様の為というより医療者本人の希望であることも多いように感じます。

厳しいことを言ってしまえば…それは医療者のエゴであり片手落ちのリハビリテーション(他人に治療してあげたい気持ちが優先し患者様自身の選択の復権の部分が抜け落ちている)ではあるのですが

医療者個人の信念が曲がってしまうことにもなりかねないので、この部分に関しては簡単に「頑張りましょう」とは言えない部分でもあります。

 

ただ一つ言えるのはそう言った部分が

「辛いことに対してきちんと落ち込める権利を制限してしまう可能性がある」ということです。その人の「死の権利」を保証する介入がリハビリテーションであり、医療行為なんだということを知るだけでも幾分気は楽になるのではないでしょうか?

 

医療者の傷つきについては色々な考えがあると思いますが、患者様のためを思うあまり傷つき、バーンアウトを起こしてしまう医療者が後を絶ちません。

専門書を読んでも医療職側の傷つきについては記載されているものが少ない印象です。

その為にデスカンファレンスはあるのでしょうが日々の業務に追われて十分に行えないことも多いのではないでしょうか?

 

私個人の試みとして緩和ケア病棟のスタッフと協力をして意見交換会の場を作ろうと働きかけているところです。

馴れ合いの場でもよいので共有することで連帯感がうまれ、より死について前に進める会になることを目標にしています。来年稼働予定です、うまく機能すると良いのですが…。追って報告いたします。

 


バーンアウトについてはこちら

kanwakea-fujita.hatenablog.com

デスカンファレンスについてはこちら

kanwakea-fujita.hatenablog.com

 

具体的なリハビリテーションでのアプローチ

身体機能の再認識のためのアプローチはほぼ一般的なのリハビリテーションと同じになります。

しかし目線は「成功体験」のみではなく「できないこと」も重要になるので、誘導ではなくご本人に「どうでしたか?どこが大変でしたか?」と声掛けが必要になります・

 

運動的アプローチ

大半の方の目標である「歩きたい」をツールにして介入することで身体機能の認識を促す。

ご本人のできると感じるラインをまず行っていただき、その結果次第で道具の提案や移動遮断の検討を提示し、ご本人に選択して頂く方法

当然ながら「医療者の判断で」歩行練習を中断することは禁忌です。あくまでRhの役割は患者様自身が現状を認識して頂くためのお手伝いです。

そのため大きなけがに繋がらないためのリスク管理と専門家としての見解のとどめましょう。

具体的な声掛けとしては「歩けないですね」ではなく「歩いてみてどうでしたか?」

「歩行器を使いましょう」ではなく「こういったものだとより楽にできると考えますがどうですか?」等

あくまでいち専門家の意見として上下関係が生じないことが最も大切です。患者様の人生をコントロールしないように細心の注意が必要です。

 

作業的アプローチ

ここで言う作業とは「手工芸」のみではありません。

今まで生活の中で行っていた習慣や趣味を継続して行い、その時々の状態に合わせて規模を拡大縮小していく中で生活の変化を感じていただく方法。

お茶のみ、車いす乗車、散歩、いつものマッサージ等「いつもの生活の変化」を利用していく方法。

単純な歩行練習より患者様の語りが表出される印象があります。

(※勿論歩行練習も「いつもの時間にいつもの距離を」が変化することが自己認識に繋がります)

具体的な声掛けは「いつもの時間が難しくなりましたね」ではなく「時間変更はいつでもできますよ」とご本人に選択して頂くことを第一に介入する。

 

ADLフォロー

リハビリと言えばADLといった部分も多いですが、身体機能の認識に高い効果を発揮します。「自分の何が大変なのか」を最もリアルに感じる介入になります。もちろんこちらで設定するのではなく、ご自身の生活の目標を聴取し、できるだけ近い環境(病棟なのか自宅なのか、手すりの有無等)に設定していただき、患者様ご自身にイメージして頂ただく。

生活動作を取り入れた現状機能を再認識することで、歩行同様、現実的な目標であったり、自身の根柢、スピリチュアルペインの気づきにつながります。

具体的な声掛けは歩行練習と同様です。

 

疼痛を用いた再認識

 終末期・緩和ケアの方の場合疼痛が大きくて行動が制限されると同時に痛みによる恐怖から動作能力が著しく低下することがあります。

疼痛を大きく誘発することは勿論禁忌ですが、各生活動作を通じて「どこまでやったら痛いのか?」患者様自身に言語化して頂くことも離床のバロメーターになります。

痛みの範囲の再認識を促すことで車いすや歩行補助具の情報提供や、ご本人の選択を行いやすくすることもRhの役割です。

 

まとめ

  • 自己分析が進むと患者様は身体機能に目を向けるようになる。
  • 再認識によって現状の見通しがクリアになる。
  • 再認識することは人生の決定権を取り戻すことの第一歩である。
  • できないことに目を向けること谷抵抗を感じる医療者は多い
  • できないこと、あきらめることでか傷つくのは医療者本人である。
  • リハビリテーション(自己の復権)には「落ち込める権利」「自己の市に向き合う権利」も含まれる。
  • 成功体験のみにフォーカスを当てるのではなくどこが大変だったかにも目を向けることができるように働きかける。

 

最後に

先日患者様に「気を遣わなくてもいいから、腹を割って話してくれ、どうするかは自分で決めるから」と言われました。

kanwakea-fujita.hatenablog.com

その方も先日逝去されました。
もしこちらが話さずに、自己分析・新体制の再認識(もう歩けない)が無ければ恐らく回復の希望の身にしがみつき、家に帰ることはできなかったでしょうし、自己の決定がなされず無念だけが残ったかもしれません(実際は患者様のみぞ知る部分ですが)。

 

患者様がより良い選択を行えるよう、医療職は患者様と関わっていく必要があります。

 

医療者の傷つきとそれへの対処方法についてはおいおい記事にしていきたいと思います。

 

終末期におけるリハビリテーション

kanwakea-fujita.hatenablog.com

大まかな部分は以上3点になります

関係性の再構築

自己分析の促し

身体機能の再認識(本記事)

 

以降は上記3点の応用になります。少しずつですが記事にしたいと思いますのでよろしくお願いします。

 

藤田

 終末期リハビリテーション講習会情報はこちら

kanwakea-fujita.hatenablog.com