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【講習会毎月開催】終末期・緩和ケアを専門とする作業療法士のブログ~死について、もっと前へ…~

終末期・緩和ケア分野で働いている作業療法士の藤田と申します。日々の臨床で感じること、思ったこと今までの経験などを書き記していきたいと思います。終末期リハビリはまだまだ始まったばかりの分野です、意見交換できれば幸いです。

終末期におけるリハビリテーション①~関係性の再構築~

リハビリテーション 治療のベース 終末医療 終末期リハビリ 緩和ケア

こんにちは、終末期作業療法士藤田です。

 

 


今回からしばらく、藤田の行っているリハビリテーションをまとめたいと思います。

 

今回は全ての基本

「関係性の再構築」について

 

信頼関係は全ての医療者が願うこと

恐らく多くのThがこれが大切だと思っているのではないかと感じております。

関係性が構築されることで心の負担を少しでも減らし。生きる希望がわいてくる。

そう言った内容の文章や言葉を多く耳にしてきました。私も同意です。

 

しかし、ここでThが目標とすることは「患者様と仲良しになる」事ではありません。

 

関係性の構築の落とし穴

 気を付けるべきことは患者様との関係が

「医療者にとって都合の良い関係になってしまうこと」

これに集約されます。これはこの分野における禁忌です。

我々医療者は「人の役に立ちたい」と思いこの仕事を選ばれたと思いますが、その言葉自体が「人の為」ではなく「自分の為」であることにまずは気づかなければなりません。

例を上げますと関係性を作るに当たり「会話」というものをThは用いると思います。

「患者様が喜びそうな話題を年代・性別・趣味に合わせて提供している」

勿論関係性の一助にはなりますが

見方を変えれば

「得意顔になって色々話している医療者に無理に合わせてくれている患者様」

 

という関係性であるともいえます。 実際に私は言われたことがあります

「先生に悪いから本当は嫌なんだけどいい顔してることもあるんだよね」…と。

「人の役に立ちたい」という考え方を否定するつもりは少しもありません。私もそうなので。

しかし、日々の介入の中で「もしかすると患者様が我々に合わせてくれているのではないか?」の目線を持ち、自分主体の関係性ではなく、相手がどう思うのか?常に多角的な視点を持つ必要があります。

 

どのように関係性を作っていくか?

先ほども言いましたが「関係性を作る」ことは「仲良くなること」ではありません。

患者様との関係の中での医療者の役割を明確に評価することです。

医者は患者様にとってどういった役割なのか?看護師は?放射線技師は?掃除の人は?

そして自分はどうなのか?

「尊敬する先生」「気軽に話したい」「プロの目線を求められる」「子の代わり」「主婦仲間」「怒鳴り散らす」等々…

もちろん実例で上げた「本当は嫌だけど、先生に悪いから…」の関係性も内包されたものになります。

 

医療者の心構え

自分がどのような立ち位置を患者様が求められるのか?

まずそれを評価せねばなりませんし、患者様の作られた医療者との関係性を否定してはいけません。

当然これらの役割には優劣はありませんので、例えば「怒鳴り散らされる」関係も必要になります。

要するに「患者様が安心して怒鳴り散らすことができる役割」

も必要になってくる事があります。

とはいえ、その役割を担うことは医療者にとっての強い精神的負担にもなります

 

当たり前のこと

思えば人間関係で合う人、合わない人が現れるのは当然のことです。

ましてや多くの患者様は我々より長く人生を渡り歩き、その信念のもと生きてきた方々です。

そんな中で全員に分け隔てなくいい顔をする人がどれくらいいるのでしょうか?

医療者に信頼を向けるも怒りをぶつけるのも患者様の自由であり、選択されたことです。

見るべきことは「医療者にいい顔を見せる部分」ではなく「良いも悪いも医療者に対してどのような関係性を患者様が作られているか」の部分です。

 

「患者らしく」でしばりつけない

これらの話を講習会で話すと多くの人が抵抗感を示されます。

「患者様が怒るような状態にしてはいけないのではないか?」と

しかしそれは患者様が「怒る状態」が嫌いな「医療者」ということであり、それは行ってしまえば「医療者にとって都合のいい関係性」とも言えるかもしれません。

 

人は病気になる・入院する・介助が必要になると、ご本人の意思と関係なく、言い方悪いですが周りから「弱者」とみなされます。

そうなると関係性が変化します。医療者も「弱い人」として患者様を見るようになり、「かわいそうな人にいいことをしたい」と自分主体の思考に陥ります。

 

そして、「患者様は患者らしくあるべき」の感情が生まれます。

「医療者の言うことを聞くべき」「いつも笑っていてほしい」「怪我をしてほしくない」等々…

勿論、患者様の中には、そう言った「患者様像」を選ばれる「医療者にとって都合の良い関係性」を作る患者様もいらっしゃいます。

しかしその人ばかりが正しい関係性では無いという意識を持つことが大切になります。

関係性の「再」構築とは(本来そうではないにもかかわらず病気になったせいで)弱者と見なされてしまった方と再度人間本来の関係性を築くことになります。

リハビリテーションとは re(再び)+ habilis(適した)、すなわち「再び適した状態になること」であり

その中には「権利の回復」が含まれます。「患者らしく」から再度「人間らしく」の権利を回復させることもリハビリテーションです。

 

具体的なリハビリテーションの方法

関係性を再構築するための方法は種々ありますが、まずは「語り」を聴くことです。

リハビリ職の方なら実感があるかもしれませんが、

リハビリテーションは1対1で関わることが多い職種であることから、感情が向くことが非常に多いです。

藤田は作業療法士ですのでその場に作業を介します。(理学療法士であれば運動、やっていることは同じです)

目標も明確に提示できますし、活動をしながら会話作業を入れることも可能ですので関係性の再構築を図りやすいです(スポーツトレーナーと生徒の関係とも言える)

その為「語り」が表出されやすい構造になります。

話をしていく中で本人の語りを待ち、傾聴していく、そしてこちらの意見で上書きしない事が重要です。

こちらが良かれと思って話してばかりいると、患者様主体の語りの機会が喪失します。

あくまで患者様が主体であること、その中で語りを待つことで、「仲の良し悪しではない」関係性の構築を行うことの足掛かりとなります。

 

まとめ

今回は介入の中で特に大切な「関係性の再構築」についてまとめました。

「仲の良し悪しが関係性の構築ではない」

「患者様の目線で自分や他の医療者どういった役割なのか、関係性なのかを評価する」

「常にこちらに対して人生経験の豊富な患者様が『合わせてくれている』という目線を持つ」

「患者様の感情を否定しない、病人にとって都合の良い人間像に誘導しない」

「リハビリは語りを引き出しやすい職業であり、そこから関係性が構築される。語りをこちらの都合の良いように上書きしない」

 

大まかなポイントは上記部分になります。

 

関係性が明確になることで患者様のHOPEを引き出すことや、生活意欲の向上につながります。それが終末期・緩和ケアリハビリテーションの始まりだと思います。

 

少しでも参考になる部分があれば幸いです。

私自身の知識を深めるためにもご意見などいただけレば幸いです。

 

藤田

 終末期リハビリテーション講習会情報はこちら

kanwakea-fujita.hatenablog.com